چرا نظام سلامت به خرید راهبردی خدمات نیاز دارد؟

نظام بیمه‌های سلامت در کشور ما مجبور هستند خدمات را از بخش دولتی خریداری کنند، اما امکان انتخاب نوع، کیفیت و کمیت و بهای خدمات را ندارد و این اجبار منجر به هدر رفت منابع و افت محسوس و روزافزون کیفیت خدمات سلامت می‌شود، در حالی که به گفته کارشناسان، چاره کار خرید راهبردی خدمات سلامت است.

به گزارش آی‌مدتودی، خبرگزاری ایرنا در گزارشی مفصل می‌نویسد: خرید راهبردی خدمات سلامت از این نظر اهمیت دارد که می‌تواند با کیفیت‌ترین خدمات را به افراد هدف و با قیمت مناسب ارائه کرده و بدین وسیله منجر به اجرای عدالت در سلامت و گسترش پوشش همگانی سلامت شود.

خرید راهبردی خدمات سلامت مشخص می‌کند که کدام خدمات، برای چه کسانی، با چه قیمتی، به چه شکلی و از کدام ارائه دهنده، خریداری شود. این یعنی کیفیت خدمات برای خریدار بسیار مهم است و اگر خدمات بی کیفیت ارائه شود، ممکن است سازمان‌های بیمه‌گر که در واقع خریدار بزرگ خدمات در نظام سلامت هستند، تمایلی به خرید خدمات نداشته باشند و در نتیجه ارائه دهنده خدمت نیز از طیف بزرگی از گیرندگان خدمت یا بیماران (بیمه شدگان)، محروم بماند.

نکته این‌جاست که در نظام سلامت ایران، خریدار و فروشنده خدمت، هر دو در یک سمت ایستاده‌اند و گیرندگان خدمت یا بیماران نیز چاره‌ای جز دریافت همان خدماتی که دولت ارائه می‌دهد، ندارند. اگر بیماران نخواهند از خدمات دولتی با بیمه استفاده کنند، ناچار می‌شوند به بخش خصوصی مراجعه کرده و هزینه بیشتری بپردازند، اما آیا کیفیت خدمات سلامت آن‌قدر بالاست که خریدار خدمت یا بیمه‌ها می‌توانند میان خدمات مختلف چانه زنی و انتخاب داشته باشند؟

در نظام سلامت ایران، خریدار و فروشنده خدمت، هر دو در یک سمت ایستاده‌اند و گیرندگان خدمت یا بیماران نیز چاره‌ای جز دریافت همان خدمات دولتی ندارند. اگر بیماران نخواهند از خدمات دولتی با بیمه استفاده کنند، ناچار می‌شوند به بخش خصوصی مراجعه کرده و هزینه بیشتری بپردازند.

وقتی طرح تحول سلامت اجرا شد

وقتی در سال ۱۳۹۳ طرحی با عنوان تحول در نظام سلامت اجرا شد، یکی از اهداف آن، افزایش دسترسی به خدمات سلامت و البته ارتقای کیفیت آن بود. قرار بود به وسیله این طرح، کاهش در پرداختی از جیب بیماران اتفاق بیفتد. تحولی که در سال‌های اول اجرا بر مواردی متمرکز شد که تا پیش از آن، ویرانه‌ای در نظام سلامت به جا گذاشته بود. مواردی مانند پوشش بیمه‌ای، دسترسی به دارو، ارجاع بیمار به خارج از بیمارستان برای تهیه دارو و ملزومات پزشکی، پرداخت‌های غیر رسمی و زیر میزی، کیفیت هتلینگ بیمارستان‌های دولتی از جمله این موارد بود که طرح تحول سلامت بر آن متمرکز شد و تا حدی توانست در این زمینه موفق شود.

هرچند تکالیف بر زمین مانده نظام سلامت و موارد قانونی مانند پرونده الکترونیک سلامت، نظام ارجاع، پزشکی خانواده، راهنماهای بالینی، خرید راهبردی خدمات سلامت تا آن زمان یا اجرا نشده بود، یا به شکلی ناکامل در گوشه‌ای از کشور دست و پا می‌زد.

طرح تحول سلامت توانست برخی از مشکلات نظام سلامت را رفع کند، اما چاه ویل درمان تقریبا تمام هزینه‌هایی که دولت، آن را پرداخت می‌کرد، می‌بلعید و پس از چند سال، تغییر روش‌ها منجر به این شد که سازمان‌های بیمه‌گر به سمت اجرای تکالیف قانونی حرکت کنند تا هم هزینه‌های نظام سلامت را کاهش بدهند و هم بدهی انباشته برای خود درست نکرده و پرداخت را به آیندگان حواله نکنند.

خرید راهبردی خدمات سلامت چه می‌گوید؟

با توجه به تمرکزی که در جهان و البته ایران برای رسیدن به پوشش همگانی سلامت وجود دارد، مواردی مانند عدالت در تامین مالی، ارائه خدمات و پایداری منابع باید مورد توجه خرید راهبردی باشد و در دستور کار قرار گیرد. زیرا خرید راهبردی می‌تواند باعث افزایش کارایی در استفاده از منابع، کیفیت در ارائه خدمات، پاسخگویی به جمعیت و عدالت در توزیع منابع شود.

اصولا منظور از خرید خدمات سلامت، فرآیندی‌ است که در آن، منابع تجمیع شده برای انجام مجموعه‌ای از مداخلات موثر در ارتقای سلامت افراد، به ارائه کنندگان خدمات پرداخت شود. خرید خدمات سلامت در واقع نقش ارتباطی مهمی را میان منابع موجود برای پوشش همگانی سلامت و ارائه موثر خدمات با کیفیت دارد.

پوپک ابراهیم زاده «کارشناس بیمه سلامت و رییس اداره بین الملل اداره کل روابط عمومی سازمان بیمه سلامت ایران» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۰۵، پوشش همگانی سلامت را به این شکل تعریف کرد که دسترسی به مداخلات کلیدی سلامت، ارتقای سلامت پیشگیرانه، خدمات درمانی و بازتوانی برای همگان با هزینه منطقی و قابل قبول است. در پوشش همگانی سلامت تاکید بر مراقبت‌های هزینه اثربخش پیشگیرانه و مداخلات کلیدی سلامت صورت گرفته است. دولت‌ها باید تلاش کنند با به دست آوردن اطلاعات دقیق جمعیت هدف از طریق نیازسنجی جمعیتی با اولویت جمعیت‌های آسیب پذیر و نیازمند، مداخلات مورد نیاز کلیدی سلامت را طراحی و شناسایی کنند. سپس با استفاده از سطح بندی دقیق و تعدیل شده مراقبت‌های کلیدی پیشگیرانه در نظام سلامت، الزامات پوشش همگانی را اجرایی کنند.

این کارشناس و پژوهشگر بیمه سلامت ادامه می‌دهد: خرید راهبردی به تخصیص منابع به ارائه دهندگان خدمات بهداشتی گفته می‌شود و تعداد گسترده‌ای از جنبه‌ها مانند طراحی بسته حمایتی، تخصیص منابع و روش‌های پرداخت را شامل می‌شود. بنابراین جنبه‌های عملکرد نظام سلامت و نیازهای سلامت جامعه برای خرید راهبردی ضروری است.

ابراهیم زاده می‌گوید: طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت، پاسخ به ۵ سوال در این زمینه می‌تواند تضمین کننده اجرای صحیح خرید راهبردی خدمات سلامت باشد. چه چیزی بخریم؟ برای چه کسی بخریم؟ با چه قیمتی بخریم؟ چگونه بخریم؟ از چه کسانی بخریم؟

دلایل عدم موفقیت در خرید راهبردی خدمات سلامت

خرید راهبردی خدمات سلامت از برنامه توسعه چهارم وارد برنامه توسعه ملی شده و هنوز در برنامه توسعه ششم تحقق نیافته است. برای خرید راهبردی در ایران چندین چالش و محدودیت وجود دارد. یکی از مهمترین چالش‌های تامین هزینه‌های بهداشتی و درمانی، نبود رویکردی منظم برای جمع آوری منابع برای هزینه‌های خدمات درمانی است. همچنین روش‌های ارائه دهنده پرداخت یا بازپرداخت نیز گذشته نگر هستند و نمی‌توانند از تقاضای القایی جلوگیری کنند.

بسیاری از محققان به چالش‌ها و مشکلات اصلی در زمینه خرید راهبردی مراقبت‌های بهداشتی در ایران پرداخته‌اند، اما برای درک بهتر چالش‌ها و مشکلات در شرایط لازم برای تحقق آن، باید وضعیت واقعی خرید راهبردی در نظام سلامت را درک کنیم.

از جمله نکات کلیدی درباره خرید راهبردی خدمات سلامت، ارائه دهندگان خدمات هستند. در این زمینه باید توجه کرد که آیا ارائه دهندگان خدمات سلامت در کشورمان اعتبارسنجی می‌شوند؟ آیا ارائه دهندگان خدمات در ارتقای کیفیت خدمات با یکدیگر رقابت می‌کنند؟ آیا عملکرد آنها پایش شده و در صورت ضعف، از چرخه خدمات دهی حذف یا تعلیق یا اصلاح می‌شوند؟ پاسخ به این سوالات تقریبا تمام واقعیت خرید راهبردی خدمات سلامت در کشور را مشخص می‌کند. این یعنی خریدار خدمات سلامت در کشور هیچ چاره‌ای جز خرید آنچه روی میز ارائه دهنده خدمات هست را ندارد و در واقع گزینه دیگری نیست که خریده شده و به گیرنده خدمات عرضه شود.

آیا ارائه دهندگان خدمات سلامت در کشورمان اعتبارسنجی می‌شوند؟ آیا ارائه دهندگان خدمات در ارتقای کیفیت خدمات با یکدیگر رقابت می‌کنند؟ آیا عملکرد آنها پایش شده و در صورت ضعف، از چرخه خدمات دهی حذف یا تعلیق یا اصلاح شده‌اند؟

ابراهیم زاده «پژوهشگر بیمه سلامت» درباره چالش‌های اجرای خرید راهبردی خدمات سلامت می‌گوید: از جمله این چالش‌ها می‌توان به فقدان اولویت بندی نیازهای حوزه سلامت کشور و لحاظ نکردن اولویت‌ها در ارائه و خرید خدمات سلامت اشاره کرد که منجر به تولید و ارائه و خرید خدماتی می‌شود که تناسبی با اولویت‌های نظام سلامت نداشته و موجب هدر رفت منابع مالی و غیر مالی نظام سلامت می‌شود.

او ادامه می‌دهد: عدم تامین به موقع و کافی منابع مالی، بی توجهی به رعایت اصل تعادل منابع و مصارف در نظام سلامت، عدم توجه به تجمیع منابع مالی، اجبار به خرید خدمات از بخش دولتی از جمله چالش‌های اجرای خرید خدمات راهبردی سلامت است.

ایرج حریرچی «معاون سابق وزارت بهداشت» روز ۱۲ شهریور ۱۳۹۸ در همین رابطه گفت: مهم‌ترین علت اجرا نشدن خرید راهبردی خدمات سلامت وجود قیمت چندگانه جزء حرفه‌ای یا دستمزد ارائه کنندگان خدمت در بخش خصوصی، دولتی، خیریه و نهادهای عمومی غیردولتی است. مسیر برای خرید راهبردی خدمات مناسب است و در موارد قابل توجهی این مساله انجام می‌شود، اما اقدامات صورت گرفته کافی نیست.

حریرچی گفته بود: ضمن اینکه مردم نیز در انتخاب ارائه کننده خدمت نیز اختیار عمل دارند، بنابراین در چنین شرایطی سیاست گذار در اعمال خرید راهبردی دچار محدودیت می شود، اما در بخش های مختلف نظیر سطح یک خدمات سلامت، بر اساس سرانه، خرید راهبردی از بخش دولتی و خصوصی انجام می شود یا عمده ارائه خدمات دولتی شبه خرید راهبردی است. برای دستیابی کامل به این مسیر باید اقدامات بیشتری انجام داد.

پیش از این چه گفتند و چه کردیم؟

خرید راهبردی خدمات سلامت هنوز در کشور محقق نشده و به طور قطع می‌شود گفت که سیاست گذاران نظام سلامت هنوز این دغدغه را ندارند یا حداقل در تعریف‌ها تفاهمی حاصل نشده است. با این حال در طول سال‌های اخیر گاهی در این رابطه صحبت یا اقداماتی انجام شده و حداقل در خبرگزاری ایرنا به این موضوع پرداختیم.

سعید نمکی «وزیر سابق بهداشت» روز ۲۶ تیر ۱۳۹۸ در این رابطه گفت: در حال حاضر انجام خرید راهبردی خدمات سلامت در برخی فرآورده‌ها مثل دارو و تجهیزات پزشکی امکان پذیر است و به سازمان بیمه سلامت کمک می‌کنیم تا این اقدام را انجام دهد. سازمان بیمه سلامت باید خرید راهبردی خدمات را انجام دهد، اما مشکل این است که در حال حاضر راهی برای انجام این کار وجود ندارد. زیرا بخش خصوصی در حال حاضر مشکلات زیادی دارد و بخش دولتی بسیار قوی است و باید برای حل این مشکل راهکاری یافت که به دنبال آن هستیم. برای اجرای خرید راهبردی خدمات سلامت، به دنبال این هستیم که تنوع ارائه دهندگان خدمات سلامت افزایش پیدا کند. یکی از راه‌های این اقدام، کمک و حمایت از بخش خصوصی و حمایت مناسب است. از طرفی باید سرانه‌ها پرداخته شده و بخش خصوصی به حدی از سوددهی برسد که با سرانه‌های دولتی، قادر به رقابت با بخش دولتی باشد.

قاسم جان بابایی «معاون سابق درمان وزارت بهداشت» نیز روز ۹ بهمن ۱۳۹۸ در این رابطه به خبرنگار ایرنا گفت: انجام خرید راهبردی خدمات سلامت گام به گام است و نمی‌توان یک مرتبه به آن رسید. ارائه خدمات سلامت بر اساس راهنماهای بالینی هم بخشی از خرید راهبردی خدمات سلامت است. به طور مثال وقتی کسی در حال حاضر ام آر آی انجام داده و بیمار بستری در بیمارستان هم نیست، تا ۶ ماه دیگر نمی‌تواند این کار را انجام بدهد و در غیر این صورت باید هزینه آن را خودش پرداخت کند.

امیر حسین تکیان «مدیر گروه سلامت جهان و سیاستگذاری سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران» نیز روز ۲۸ آذر ۱۳۹۸ در این رابطه به خبرنگار ایرنا گفت: خرید راهبردی خدمات سلامت یکی از اجزای تحقق پوشش همگانی سلامت مناسب، بر اساس نظام مالی مطلوب در هر کشور است. بر اساس چهارچوب‌های سازمان جهانی بهداشت و توصیه‌های بانک جهانی، خرید راهبردی خدمات سلامت جایگاه مهمی دارد. در هر نظام مالی، کار باید از تامین منابع مناسب آغاز شود و این منابع باید به طور شفاف در کنار هم قرار بگیرند تا خدمات سلامت به شکلی خریداری شوند که میزان مطلوبی از خدمات با کارایی مناسب، برای تعداد مطلوبی از خدمات خریداری شود. این موضوع باعث می‌شود که بسته خدمات سلامت مناسبی طراحی شود.

اقدام عملی برای خرید راهبردی خدمات سلامت چه بود؟

مهدی رضایی «معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران» درباره خرید راهبردی خدمات سلامت به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: خرید راهبردی خدمات سلامت به طور خلاصه شامل طراحی بسته‌های خدمتی مناسب با کارایی مطلوب برای جمعیت هدف مشخص با روش پرداخت آینده نگر است. خرید راهبردی خدمات سلامت از برنامه چهارم توسعه کشور در ادبیات برنامه ریزی‌های ملی آمده است، اما اقدام عملی جدی در این زمینه صورت نگرفته بود.

وی ادامه می‌دهد: تنها نکته‌ای که در این باب می‌توان به آن اشاره کرد، تدوین و راه اندازی صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج است که‌ در سال گذشته (۱۴۰۱) انجام شده است. در دهه اخیر سیاست‌گذاران و تصمیم گیران نظام سلامت اهتمام کافی به مقوله خرید راهبردی خدمات سلامت نداشتند.

رضایی درباره چالش‌های سازمان‌های بیمه گر به عنوان خریدار خدمات سلامت برای اجرای خرید راهبردی خدمات سلامت نیز بیان می‌کند: سازمان‌های بیمه‌گر برای اجرای خرید راهبردی با چالش‌هایی مواجه هستند که مهمترین آنها، نداشتن اختیار تدوین بسته خدمات، نیازسنجی نکردن خدمات، نبود نظام اطلاعات سلامت، رعایت نکردن سطح بندی و نظام ارجاع، دخالت دولت در تعهدات بیمه‌ها، افزایش تعهدات بدون تامین منابع کافی، تناسب نداشت بین حق بیمه مصوب و هزینه بیمه شدگان، ضعف در سیستم ارزیابی ارائه‌ دهندگان خدمت، تعارض ناشی از تداخل نقش سیاستگذاری و تدارک خدمت وزارت بهداشت، مقاومت در برابر تغییر روش پرداخت از جمله مشکلات پیش رو است.

جمع‌بندی

انجام خرید راهبردی خدمات سلامت توسط سازمان‌های بیمه‌گر بعد از تعیین بسته و نیاز ‌جامعه توسط تولیت یعنی وزارت بهداشت اتفاق می‌افتد. ‌در جریان خرید راهبردی، منابع جمع آوری شده صرف خرید خدمات می‌شود. این کار به دو شکل خرید منفعل و راهبردی انجام می‌شود. در خرید منفعل، بودجه پیش‌بینی ‌شده و به پرداخت صورت‌حساب‌ها اختصاص پیدا می‌کند، اما در خرید راهبردی، بیمه وارد فرآیند خرید می‌شود و بررسی ‌می‌کند که چه خدمتی را از چه کسی و با چه قیمتی بخرد و چطور پرداخت کند.

وقتی ارائه دهنده خدمات مطمئن است که اگر خدمات را با هر کیفیتی ارائه کند، سازمان‌های بیمه گر مجبور به خرید خدمت هستند و نمی‌توانند در این زمینه چانه زنی کنند، تلاشی برای ارتقای کیفیت نمی‌کند

بر اساس گزارش‌های سازمان جهانی بهداشت، تخمین زده می‌شود که حدود ۲۰ تا ۴۰ درصد کل هزینه‌های سلامت به دلیل اثربخش نبودن و کارایی نداشتن از دست می‌رود. وقتی کیفیت خدمات پایین بوده یا اثربخشی و کارایی کم باشد، صرفا خدماتی ارائه می‌شود که علاوه بر هدر رفت منابع، نتیجه مطلوبی هم ندارد.

وقتی ارائه دهنده خدمات مطمئن است که اگر خدمات را با هر کیفیتی ارائه کند، سازمان‌های بیمه‌گر مجبور به خرید خدمت هستند و نمی‌توانند در این زمینه چانه زنی کنند، تلاشی برای ارتقای کیفیت نمی‌کند و این؛ همان چیزی که اکنون در جریان نظام سلامت مشاهده می‌شود.

انجام خرید راهبردی خدمات سلامت امری ضروری و اجتناب ناپذیر است. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان‌های بیمه گر پایه مانند سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان تامین اجتماعی که بزرگترین خریداران خدمات سلامت هستند، باید هرچه زودتر در این مسیر قدم بردارند و در واقع به سمت کیفی سازی خدمات حرکت کرده و از کمیت عبور کنند. زیرا منابع سلامت بسیار محدود است و اگر خرید راهبردی خدمات سلامت محقق نشود، ایجاد پوشش همگانی سلامت نیز به مرور ابتر خواهد شد و تلاش‌های انجام شده در تمام این سال‌ها در این زمینه بر باد خواهد رفت.

البته همه این‌ موارد نیازمند این است که درک صحیحی از خرید راهبردی خدمات سلامت در کشور شکل بگیرد و قوانین موجود اصلاح شده و از همه این‌ها مهم‌تر، نظارت و اعتبارسنجی مناسبی از طرف تولیت سلامت وجود داشته باشد. زیرا تا وقتی که نظارت و اعتبارسنجی نباشد و مراکز بهداشتی و درمانی واژه اعتباربخشی را فرآیندی لوکس بدانند و در راستای ارتقای کیفیت خدمات حرکت نکنند، در عمل اجرای خرید راهبردی خدمات سلامت معنی نخواهد داشت.